В____________________районный
(городской)
народный суд______________________области
(края, республики)
от_______________________________________
(ф. и. о. лица, подающего жалобу,
_________________________________________
адрес)
Ответчик:________________________________
(ф.и.о. сотрудника
_________________________________________
милиции, его адрес)
Ответчик:________________________________
(отдел (управление)
_________________________________________
внутренних дел, где работает
_________________________________________
сотрудник милиции, его адрес)
Жалоба
на неправомерное бездействие сотрудника милиции
"____"___________19__ г. сотрудник милиции_______________________________________
_______________________________________________отдела (управления) внутренних дел
_________________________________________________________________________________
(ф. и. о.)
не оказал помощь мне, пострадавшему от правонарушения, которое произошло при следу-
ющих обстоятельствах_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(указать где, когда, при каких обстоятельствах
_________________________________________________________________________________
совершено правонарушение)
и не пресек его совершение.
В результате совершенного правонарушения мне нанесены телесные повреждения_______
_________________________________________________________________________________
(указать какие, степень
_________________________________________________________________________________
тяжести)
Также, я понес имущественный ущерб_______________________________________________
(указать, какие
_________________________________________________________________________________
материальные убытки понес заявитель от правонарушителя)
Неправомерное бездействие работника милиции______________________________________
(ф. и. о.)
подтверждаются следующим:________________________________________________________
(указать мотивы,
_________________________________________________________________________________
по которым заявитель считает бездействие работника милиции
_________________________________________________________________________________
неправомерными, ущемляющими его права и законные интересы)
Мой материальный ущерб подтверждается____________________________________________
(привести
_________________________________________________________________________________
необходимые расчеты ущерба, какими документами
_________________________________________________________________________________
он подтверждается)
В соответствии со ст.ст. 10, 39 Закона РСФСР "О милиции", прошу:
Признать бездействие сотрудника милиции__________________________________________
(ф. и. о.)
при совершении правонарушения неправомерными.
Обязать возместить мне ущерб, причиненный в результате правонарушения в размере
___________________________________________________________________________рублей.
Приложение:
1. Документы, подтверждающие неправомерное бездействие сотрудника милиции.
2. Документы, подтверждающие размер ущерба.
3. 2 копии жалобы.
Подпись
Дата